Медичне страхування в Японії. Як працює система національного медстрахування?

При цьому вартість поліса розраховується залежно від сукупного доходу сім'ї. Іншими словами, незаможні японці витрачають менше на покупку страховки, ніж забезпечені. Це дозволяє всім категоріям жителів острівної держави почуватися впевнено навіть у досить складних життєвих ситуаціях, коли йдеться про значні витрати.

Крім того, держава та регіональні адміністрації частково субсидують лікування дітей, які страждають від важковиліковних або складних хронічних захворювань. Так, у 2021 році було розширено перелік недуг, у разі яких влада приходить на допомогу.

Сучасний стан суспільного здоров'я Японії характеризується дуже високими показниками: очікувана тривалість життя - 80 років - найвища для розвитих країн світу. Дитяча смертність - 4,4 випадки на 1000 немовлят - найнижча у світі. Ці успіхи обумовлені високим рівнем організації медичного страхування в Японії, яка базується на національній системі обов'язкового медичного страхування. Висока тривалість життя в країні змусила Міністерство охорони здоров'я і добробуту приділити особливу увагу проблемі організації допомоги і догляду вдома для людей похилого віку.

Система медичного страхування у Японії складна та багатобічна. В 1984 році відбулось злиття декількох програм і в теперішній час функціонує дві програми: державна та суспільна. Страхуванню підлягають всі працівники на підприємствах із числом працюючих 5 та більше чоловік, а також члени їх сімей. Сума страхового внеску нараховується зі стандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компанії також здійснюють добровільне медичне страхування для підвищення комфортності обслуговування, використання дорогих медикаментів та медичних технологій.

Важливо підкреслити, що в Японії різні групи населення, незалежно від рівня доходів, мають однакову можливість одержувати медичну допомогу. Лікарі не тільки виписують ліки, але й забезпечують пацієнтів ліками. У результаті країна займає перше місце у світі по споживанню медикаментів на душу населення.

Тим часом, японське страхування не покриває інноваційні методи лікування і вартість сучасних препаратів.

У Країні сонця, що сходить, існують і благодійні фонди, які в міру сил і можливостей підтримують нужденних.

Щодо збору коштів на лікування конкретних дітей, то таке в Японії не прийнято. На сайтах і в пресі не знайти оголошень із зазначенням реквізитів банківських рахунків та закликами врятувати тих, хто серйозно захворів.

..................................

Історія виникнення медичного страхування в Японії

У 1922 р. у країні було прийнято закон про МС, який поширювався на робітників деяких великих підприємств, забезпечуючи їм гарантії отримання безкоштовної медичної допомоги у разі хвороби. У 1933 р. на великих промислових підприємствах профспілки домоглися безкоштовної медичної допомоги також при виробничих травмах і захворюваннях, пов'язаних із виробництвом. У передвоєнний період система обов'язкового МС поширилася на ІТП, було введено допомоги на членів сім'ї. Особливого розвитку система МС отримала у післявоєнний період. У 1947 р. у ст. 25 нової Конституції Японії було викладено Положення про соціальне страхування. У 1948 р. розпочав свою роботу федеральний фонд оплати винагороди за медичну допомогу із соціального страхування. У 1953 р. було прийнято закон страхування здоров'я понеділок робітників, і тільки в 1961 р.

Структура охорони здоров'я Японії

Задоволеність населення системою МС загалом висока, середня тривалість життя японців становить понад 80 років. Медична допомога надається у загальних та спеціалізованих лікарнях, а також у загальних стоматологічних та акушерських клініках – державних та приватних. Є два напрями медичного обслуговування: профілактичний (фінансується переважно державою) та лікувальне обслуговування (переважає приватний сектор).

Законодавчою базою системи охорони здоров'я в Японії є ціла низка законів: про медичну допомогу, про народне страхування, про соціальний захист для людей похилого віку, про лікарів, про стоматологів.

Національне страхування здоров'я знаходиться у віданні місцевої влади та охоплює 50% території незалежно від зайнятості населення. Міністерство охорони здоров'я та соціального забезпечення складається з 10 бюро, які забезпечують контроль та координацію. У міністерстві охорони здоров'я та у відповідних органах управління на місцях є департаменти медичного страхування, які визначають політику в галузі МС та здійснюють контроль за ним у країні чи регіоні. Тут визначається обсяг медичних послуг, що надаються в рамках програми обов'язкового медичного страхування. Проте є єдиний тарифний довідник. Відділи охорони здоров'я у складі префектурної влади та муніципальних урядів керують центрами здоров'я, кількість яких визначається місцевою владою. Центри здоров'я фінансуються місцевою владою та урядом.

Більшість клінік (менше 20 ліжок) і 70% лікарень (більше 20 ліжок) приватні. Але лепрозорії, інфекційні лікарні – державні. Позалікарняна допомога забезпечується загальними чи зуболікарськими поліклініками (багато з них, по суті, є лікарськими кабінетами). У кожному кабінеті є свій фармацевт, у зв'язку з чим ліки є додатковим джерелом доходів лікаря. Практикуючий лікар ставить діагноз, призначає ін'єкції, але з хірургічних втручань.

Застраховані мають книжку, де фіксуються результати консультацій лікаря та всі призначення. Повне досьє на застрахованого має адміністрація страхової компанії, яка разом з лікарем стежить за ходом лікування. Практикуючий лікар систематично робить короткий огляд проведених консультацій та виписаних медикаментів.

Контроль за умовами роботи на підприємствах здійснюють 2 тис. інспекторів (за робочими стандартами), які перебувають на службі у міністерства праці (83).

Медичне страхування. У країні діють дев'ять програм медичного страхування. Основна маса застрахованих зареєстрована у трьох найбільших із них (58).

В даний час існує державна система обов'язкового МС, що забезпечує всім громадянам соціальні гарантії з боку держави в галузі охорони здоров'я, можливість отримати медичну допомогу, вільно вибравши при цьому медичний заклад. Страхувальниками населення, що працює на великих та середніх підприємствах, є роботодавці, а для моряків, селян, осіб вільних професій та деяких інших категорій населення – держава. Система страхування здоров'я знаходиться у віданні уряду, забезпечує виплату допомоги з непрофесійних захворювань, травм, пологів, смерті, а також виплату допомоги утриманцям.

ДМС поширене дуже широко, оскільки ЗМС не забезпечує загальнодоступності медичної допомоги.

Фінансування охорони здоров'я

Фінансову базу МС складають внески, податки, дотації місцевої влади та інші надходження від бюджету на місцях. Адміністративні витрати страхових організацій частково оплачуються урядом із національного бюджету, а вартість допомоги відшкодовується доходами від внесків. Слабким страховим товариствам держава надає субсидії. 40% вартості допомоги на медичну допомогу покривається державою. Місцева влада оплачує 70% допомоги за членів сімей застрахованих.

Фінансову основу ЗМС становлять бюджетні кошти, кошти роботодавця, особисті кошти громадян. Держава щорічно встановлює розмір коштів, необхідних покриття витрат з МС: на сьогодні це понад 8,2% від оплати праці. На великих підприємствах половину платить роботодавець, а половину - працюючий. Підприємці вносять у систему ЗМС 3-8% від фонду зарплати. Внески складаються з двох частин: єдиної для всіх та пропорційної заробітку. Середній страховий внесок становить 50-60 доларів на рік.

Медичні страхові організації

Існує понад 5 тис. страхових компаній, що мають відношення до МС. Спеціалізованими страховиками в цій системі виступають для промислових робітників, як правило, кооперативи або асоціації з медичного страхування (їх по всій країні близько 1800), для більшості решти населення – уряд в особі одного відомства – управління соціального страхування з його структурами на місцях. Така роздробленість призводить до фінансової неефективності.

Медичні страхові асоціації є самостійними юридичними особами. Вони не мають на меті отримання прибутку і тому звільнені від податків. Їхнє основне завдання - щорічне визначення спільно з адміністрацією відсотка відрахувань від фонду оплати праці на МС (від 6 до 9%) залежно від витрат на медицину. Звідси зацікавленість і працівників та господарів у збереженні здоров'я працюючих на підприємстві, у санітарній освіті. Проводяться щорічні загальні та стоматологічні огляди, пропаганда здорового способу життя. На утримання таких асоціацій витрачається трохи більше 3% від суми страхових внесків.

Для забезпечення роботи асоціацій та впорядкування витрат на медичні послуги ще в 1948 р. було створено як самостійну структуру Фонд оплати з федерального медичного страхування з філіями у всіх 47 префектурах. Основні його завдання - збирання фінансових коштів від страховиків, оплата рахунків із лікарень та поліклінік та контроль за якістю допомоги.

Фактично, цей фонд виконує функції федеральної страхової медичної компанії; сам процес страхування передано в медичні страхові кооперативи (асоціації). У фонді працює понад 6,5 тис. осіб. Керівництво ним здійснює рада директорів. Рахунки з лікувальних установ надходять сюди до певної кількості кожного місяця, перевіряються службовцями фонду, а потім провадиться оплата медичній установі. Якщо медична установа виставила до оплати необґрунтовану медичну послугу, фонд відмовляє в оплаті. Відкориговані рахунки становлять близько 40%. Таким чином фонд є своєрідним фінансовим ситом. Він же у разі потреби залучає незалежних експертів для вирішення конфліктів. Широко поширені зворотні позови страхових компаній до ЛПЗ. За рік МСК виграють регресні позови до ЛПЗ майже 1 млн. 900 тис. Випадків. При розробці фінансування лікарень плани, бюджети та контроль за їх виконанням майже не використовуються.

Особи, які працюють у невеликих фірмах (до 300 осіб), страхуються в системі ЗМС, яка перебуває у віданні уряду. Якщо для підприємства понад 300 працівників, можна створювати самостійні страхові товариства. Тому найчастіше у великих фірмах (1-3 тис. осіб) створюються свої страхові медичні товариства. Проте грошей не вистачає (38, 84).

Тарифи та покриття Медичного страхування

Оплата рахунків провадиться за тарифами на медичні послуги, що встановлюються щорічно спільно міністерством охорони здоров'я, страховими кооперативами та асоціацією медичних працівників та жорстко контрольованими префектурними органами самоврядування. За порушення тарифів, етики, умов договорів префектури має право позбавити страхового статусу лікаря, страхову лікувальну установу та страховий медичний кооператив.

Оплачуються всі витрати на МС, але застрахований повинен заплатити 200 єн при першому відвідуванні лікаря, щоденну суму в 30 єн при госпіталізації, і по 15 єн за ліки. Будь-який член сім'ї оплачує 50% лікарського гонорару. Крім того, при отриманні медичної послуги у лікарні чи поліклініці усі застраховані оплачують 10% її вартості із власної кишені; для членів сімей застрахованих ця частка становить 20%, а деякі категорії застрахованих, наприклад, селяни, платять 30%. Тим самим реалізується один із принципів ЗМС - принцип "участі у витратах", що сприяє розвитку зацікавленості кожної людини у збереженні та зміцненні свого здоров'я.

При виборі ліків лікарі надають перевагу препаратам, вартість яких на 100% відшкодовується системою МС (на випадок хвороби). Перелік ліків встановлюється міністерством охорони здоров'я та містить 800 найменувань.

За законом про страхування здоров'я система оплати медичної допомоги поділена на системи А та Б. У системі А вища вартість практичного медичного обслуговування: лабораторних обстежень, оперативних втручань та ін. У системі Б вища вартість ліків. Лікарні та клініки можуть працювати за будь-якою системою та щорічно її змінювати з міркувань вигоди. Система А використовується переважно великими лікарнями, система Б - невеликими і приватними лікарнями. Вартість госпіталізації становить: у системі А - у лікарнях 5-8 дол., у клініках 4-4,5 дол.; у системі Б - у лікарнях 4-8 дол., у клініках - 3-4 дол.

Додаткова плата стягується з хворих на активну форму туберкульозу, дітей віком до 6 років, за відвідування медустанов у позаробочий та нічний час, а також за надання додаткових послуг при госпіталізації.

Допомога з травматизму або хвороби виплачується застрахованим на час втрати працездатності, починаючи з четвертого дня та не більше 6 місяців. Сума допомоги дорівнює 60% стандартизованого заробітку. Виплата допомоги складає 1/2 всієї допомоги соцстраху та близько 55% національного доходу. Є, однак, програми страхування, що мають у ряді випадків суттєві відмінності у внесках та допомозі. Додаткова допомога надання медичної допомоги сім'ям та деякі додаткові послуги для відпочинку (84).

Проблеми та перспективи. Хоча японці загалом і задоволені роботою системи охорони здоров'я, проблеми тут зберігаються. Насамперед це фінансова неефективність страхових компаній, що потребує великих дотацій від держави.