Медичне страхування Франції. Особливості роботи програм ДМС та страхових компаній

Французька модель медичного страхування

Французька модель медичного страхування характеризується ефективною інтеграцією з усією системою соціального страхування. У системі соціального страхування існує понад двадцяти різних видів, у тому числі медичне страхування і на випадок хвороби, тимчасової непрацездатності, нещасного випадку, вагітності тощо.

Законодавством затверджено єдиний порядок страхування, яким охоплено 80% населення. Система страхування, яка налічує понад 90 страхових компаній, контролюється загальнонаціональною організацією. Фонди соціального страхування, сформовані на національному рівні, здійснюють фінансування обов'язкової програми страхування здоров'я. Поповнення фінансових коштів здійснюється шляхом введення страхових податків, які складають 90% обсягу фонду. При цьому страховий податок дорівнює 60% фонду оплати праці.

У Франції медичне страхування введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди, були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, дії вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація - Національна страхова організація, яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й охоплює 78% населення.

Крім обов'язкового державного страхування існує мережа добровільного страхування і місцеві фонди соціальної допомоги. За рахунок останніх отримують медичне обслуговування незастраховані французи, число яких не перевищує 2%.

................................

На відміну від Німеччини у Франції функціонує централізована форма обов’язкового медичного страхування (впроваджена з 2000 року), яким охоплено приблизно 80 % населення. Нині у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні.

Конкуренція між державними фондами медичного страхування відсутня. Місцеві відділення мають часткову автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю з центру. Хоча не існує правил без винятків — фермери Франції зуміли зберегти свої страхові компанії, але й вони підпорядковуються загальним правилам, встановленим урядом. Фермерські та інші професійні страхові каси охоплюють 12 % населення країни.

Медичне страхування у Франції не існує саме по собі, а є частиною соціального страхування. Всі, хто працює, отримують соціальну страховку і обов’язково медичну страхову картку, яка забезпечує застрахованому і членам його сім’ї доступ до медичного сервісу без додаткової оплати. Якщо в сім’ї працюють дві людини, то у кожного є своя страхова картка, на одну з яких вписують дітей.

Державна програма медичного страхування

Державна програма медичного страхування фінансується із внесків соціального страхування, які сплачуються роботодавцями і найманими працівниками (43 %), з податку з доходів фізичних осіб (33 %), надходжень від акцизних зборів із тютюну й алкоголю (8 %), відрахувань коштів із інших підрозділів соціального забезпечення (8 %), державних субсидій (2 %). Розміри внесків також встановлюються централізовано — кошти збирають місцеві агентства соціального забезпечення (граничний розмір внесків не встановлено). Для найманих працівників рівень внесків досить високий (19,4 %) — третину сплачує працівник, решту — роботодавець. Французький підхід, коли застрахований бере участь у процесі відшкодування коштів на лікування, має і психологічний аспект — це убезпечує від бажання полікуватися, коли в тому немає особливої потреби.

Франція турбується про своє майбутнє — медстрахування є обов’язковим для всіх студентів віком від 18 до 28 років і покриває значну частину витрат за медичне обслуговування при щорічному внеску у розмірі 195 (стипендіати Французького Уряду отримують таку страховку безкоштовно). Крім обов’язкового страхування, в рамках якого студенту відшкодовується близько 70 % витрат на медичні послуги, існують інші види додаткового страхування для студентів, які дають змогу за порівняно невеликий щорічний внесок у 110 практично безкоштовно користуватися різними медичними послугами.

У Франції також функціонує розвинена мережа приватних страхових компаній, які конкурують між собою (за шкалою додаткових послуг).

Національний союз фондів медичного страхування визначає Державний набір медичних послуг відповідно до рекомендацій Державного управління охороною здоров’я — незалежного державного органу.

Страховка покриває фінансові ризики, пов’язані з хворобою, материнством, інвалідністю. Крім того, страхування забезпечує фінансовий захист у разі нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. Зазвичай за рахунок страхування покриваються приблизно 70‑75 % витрат медичних та на ліки, і лише для окремих категорій громадян (наприклад, якщо їхній річний дохід менш як 6744 , для вагітних або у разі хронічного захворювання) це «покриття» є стовідсотковим. Як і в разі нещасного випадку на роботі.
Пацієнти сплачують до 30 % усіх витрат на лікування, в тому числі стоматологічну допомогу, за місцем надання медичної допомоги. Особи з хронічними захворюваннями і низьким рівнем доходів звільнені від часткової оплати медичних послуг.

Пацієнт спочатку сплачує всю суму за амбулаторне лікування, яка згодом відшкодовується страховим фондом (а також часто додатковим страхуванням). У стаціонарі пацієнт вносить щоденну плату (хоч і невелику) за перебування в закладі та харчування. Якщо процес стаціонарного лікування затягнувся понад 30 днів, пацієнта звільняють від оплати за «готельні» послуги. Лікарняна каса оплачує 75 % вартості перебування в стаціонарі (за 33 дні лікування і не більше), решту — сам пацієнт. За таким принципом оплачуються візит лікаря, медикаменти, діагностичне обстеження.

Система компенсації за ліки може бути різною за формою, але не за змістом. Наприклад, у деяких аптеках пацієнт оплачує повну вартість ліків, а протягом п’яти днів на рахунок застрахованого надійде компенсація 75 % вартості препарату. В інших аптеках застрахований оплачує лише 25 % вартості ліків, а лікарняна каса перераховує компенсацію аптеці.

Листки непрацездатності також оплачує лікарняна каса — оплата починається з четвертого дня лікарняного.
Державні фонди медичного страхування закуповують медичні послуги в державних і приватних лікарнях (2 / 3 ліжок від загальної чисельності ліжкового фонду), а також у приватних комерційних клініках.

.............................

Добровільне медичне страхування

Програма медичного страхування не є всеохоплюючою, у зв’язку з чим майже 92 % населення є додатково добровільно застрахованим або через неприбуткові товариства взаємного страхування, або через приватне страхування.

У Франції також існує група лікарів, які не входять до національної системи медичного страхування. Лікарі цієї категорії мають право встановлювати власні ціни на послуги, які можуть перевищувати офіційно встановлені на 50 %, при цьому різницю сплачує сам пацієнт.
Нині більшість французьких роботодавців включають добровільне медичне страхування в соціальний пакет, адже статус компанії, яка піклується про здоров’я своїх підлеглих, у Франції вважають дуже високим.

Добровільне медичне страхування — це не тільки обслуговування в хороших клініках, але і розв’язання проблеми грошових виплат за медичні послуги. Адже якщо 75 % вартості лікування або ліків оплачується за рахунок обов’язкового медичного страхування, решту 25 % можна покрити за рахунок добровільного страхування, яке пропонує у вигляді бонусу відмінну якість медичного обслуговування і додаткові медичні послуги. Приміром, жодна лікарняна каса не відшкодує витрати на придбання контактних лінз — вона компенсує лише частину витрат на найпростіші окуляри. Приватні ж страхові компанії можуть оплатити і вартість лінз — усе залежить від плану страхування. Приватна страховка надає право вільного вибору лікаря, медустанови, виду лікування.